ZATWIERDZAM 								Zał. nr 2b

   .......................
PROTOKÓŁ ODBIORU 
NAPRAW SYSTEMÓW SYGNALIZACJI POŻARU ORAZ ODDYMIANIA  
W 1 BAZIE LOTNICTWA TRANSPORTOWEGO  

Spisany w dniu ............. w Infrastrukturze JW 4198 w Warszawie, ul. Żwirki i Wigury 1C w sprawie przyjęcia usługi wykonanej przez firmę:

...................................................................................................................................

Komisja w składzie:

1. Kierownik Sekcji TUN                                   - p. …………………….

2. Kierownik  Sekcji Obsługi Infrastruktury                 - p. ................................

3. Użytkownik                                             - p. ................................

4. Wykonawca                                            - p. ................................

Potwierdza wykonanie w dniu: 
naprawy systemów sygnalizacji pożaru i oddymiana w K-.............. budynek............,
zgodnie ze zleceniem/umową/wnioskiem ..............
Zakres wykonywanych prac: za ..........................r., a w szczególności:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Uwagi Komisji:
.............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Podpisy członków komisji:

1.........................                 2........................

3..........................                4.........................